儿童健康保险政策是一项重要的公共政策，特别在发展中国家，因为儿童健康对生育率、教育程度以及儿童成年后的福祉有持久的影响。我国关于儿童的健康保险政策主要是城乡居民基本医疗保险，还没有专门针对儿童医疗保障问题的相关法律，因此对贫困家庭儿童的医疗救助仍然十分有限，不能切实有效保障儿童的生命健康安全。
图表：儿童健康保险
图表来源：公开资料整理
本文将儿童健康保险分为全覆盖的儿童健康保险、部分覆盖的社会儿童健康保险、商业儿童健康保险和混合型儿童健康保险四种模式，选取荷兰、德国、美国、越南等 4 个成效较好国家，梳理其经验和做法，为完善我国儿童健康保险政策提供启示和借鉴。
一、儿童健康保险政策的国际经验
2006 年荷兰医改，其健康保险包含特殊医疗保险、基本医疗保险和商业医疗保险，全部由私营保险公司提供，居民从私营医疗保险公司购买健康保险。多家保险公司竞争投保人，且保险公司必须接受新的投保者，不允许根据申请人的患病风险、收入等情况来区分其保险费。保险公司的任务是通过谨慎购买保健服务来提高卫生系统的效率。政府控制卫生保健的质量、可及性和负担能力，其职能从直接引导者转变为医疗保险的远距离保护者。由于荷兰 18 岁以下儿童全部被健康保险覆盖，本文将其称为“全覆盖的儿童健康保险模式”。此外，2013 年 UNICEF 调查的幸福指数报告显示，荷兰儿童最幸福。幸福指数主要参考的指标有物质丰富程度、健康与安全、教育、家庭与环境、身心健康与快乐。
（1）荷兰儿童健康保险政策的组成。第一部分是社会医疗保险，由健康保险法（ZVW）进行规定，覆盖全体人口，18 岁以下的未成年人可以免费参保，但必须被纳入父母的保险政策之一，涵盖了基本的医疗服务，包括全科医生、门诊、住院、急救和处方药等服务。政府通过向健康保险基金捐(1期总第)款来支付保险费。第二部分是补充性自愿健康保险（VHI），涵盖了特殊医疗费用法和健康保险法未涵盖的卫生服务。大多数保险公司为那些父母参加了自愿健康保险的未成年人提供免费的补充性自愿健康保险。2009 年几乎所有的健康保险公司都使用父母抚养条款，规定如果父母和子女从同一家公司获得基本和补充健康保险，那么儿童有权获得免费补充健康保险。
（2）成效及存在的问题。荷兰儿童健康保险覆盖全部儿童。研究显示，儿童健康保险使 0～24 岁居民个人卫生支出的公平性提高，2009- 2011 年的基尼系数分别是 0.77、0.72、0.70。同时，5 岁以下儿童死亡率由 1990 年的 10‰下降至 2014 年的 5‰，远低于欧洲各国 11‰ 的平均水平。然而，荷兰健康保险也存在一些弊端。首先，儿童健康保险主要依赖政府投入，增加了财政负担。其次，免费的健康保险容易造成道德损害。此外，自愿健康保险的初衷在于与基本医疗保险形成互补，而目前越来越多的健康保险公司采取各种策略来实现基本和补充健康保险的联合采购。
2.美国
美国是典型的商业健康保险国家，只针对特殊弱势群体设立了医疗救助计划，覆盖范围很小。美国对一般家庭儿童主要实行商业健康保险，对贫困家庭及贫困线附近家庭的儿童实行医疗救助计划（Medicaid）和州儿童健康保险计划（SCHIP）。本文将美国儿童健康保险称为“商业儿童健康保险模式”。
（1）美国儿童健康保险政策。医疗救助计划是美国政府为低收入儿童、成年人、老年人和残疾人提供的公共医疗保险计划，涵盖了五分之一的美国人口，包括许多复杂和昂贵的医疗保健和长期服务的需求。根据目前的联邦条例，所有州必须为家庭收入在联邦贫困线（FPL）133%以下的 6 岁以下儿童和家庭收入低于 FPL100%的 6～18 岁儿童提供医疗救助计划。医疗救助计划通过第三方付款方式向健康保障提供者付款，被保险人无需付款。
美国州儿童健康保险计划（SCHIP）于 1997 年由国会颁布“社会保障法”通过，将健康保险范围扩大到低收入家庭的子女，主要目的是为那些不符合医疗救助计划条件又承担不起商业健康保险费用家庭的儿童提供保险计划。各州之间的儿童健康保险计划政策可以不同。SCHIP 的费用由政府和家庭共同承担，联邦政府向州政府提供资金，以支持 SCHIP。各州有三个实施 SCHIP 的方案：一是将其作为医疗补助计划的扩展，二是作为单独的保险计划，三是两者结合使用。
（2）Medicaid 的成效及存在的问题。一方面，随着时间的推移，联邦和州政府扩大医疗补助计划使保险未覆盖儿童的比重减少，2014 年 Medicaid 覆盖 8070 万人，其中儿童占 43%；而且医疗补助是一个具有成本效益的计划，人均成本低于私人保险；此外，联邦医疗补助配套资金支持各州满足不断变化的需求，如经济衰退、公共卫生突发事件。另一方面，也存在一些问题：各州联邦医疗援助比例 50%～74%不等，医疗救助计划以一般平均参保儿童的医疗保健费用来计算每名被纳入医疗补助计划的儿童的费用，这不能解决有特殊保健需要的儿童；同时，Medicaid 的准入资格严格，手续复杂，致使一些儿童家长未对儿童进行投保。
（3）SCHIP 的成效及存在的问题。SCHIP 扩大了儿童保险覆盖人口，儿童接受医疗服务和利用初级保健及预防保健的情况有所改善。此外，有研究发现，新参加 SCHIP 的儿童在卫生服务获得和利用方面的种族差异完全消除或大幅减小。SCHIP 的优势是其内在的灵活性，规定各州必须实施 SCHIP，同时赋予各州独立实施计划的权力，使各州的保险方案更适合各地实际情况，而不是纯粹的医疗保险扩张；不仅考虑了贫困线以下的儿童，而且为贫困线左右的儿童提供了专门的健康保险。
美国估计有 750 万儿童仍未参加保险，其中 60% ～70%的儿童有资格获得某种公共保险，识别这些儿童并提高其 SCHIP 的参加率是一项持续的挑战。对已经参加保险的儿童，继续参保率也在下降。据估计，2008 年 26.8%的未投保儿童上一年参加了公共保险，其中 21.7％曾在医疗补助中参保，5.1%参加了 SCHIP。另外，近年来儿科医生愿意接受公共医疗保险计划涵盖儿童的比例有所下降。
3.越南
越南的健康保险制度由强制健康保险（CHI）和自愿健康保险（VHI）两部分组成。强制健康保险包括社会医疗保险（SHI）、穷人卫生保健基金（HCFP）和 6 岁以下儿童免费医疗保健三个独立方案。越南儿童强制健康保险和自愿健康保险协同发展，各自有其主要覆盖的群体，相互补充，本文将其称为“混合型儿童健康保险模式”。
（1）越南儿童健康保险政策。在强制健康保险中，穷人卫生保健基金是越南政府为贫困人口包括贫困儿童免费提供的健康保险；另外，越南政府根据 2004 年修订的“儿童保护、照顾和教育法”，通过了为 6 岁以下儿童提供免费医疗服务的政策，包括门诊服务、住院服务以及卫生部批准的相关实验室检测和仿制药；虽然没有免赔额或共付费，但不涵盖从药房购买的非处方药、某些（一般代价高昂）个人服务（例如透析），且设置总保险额上限为最低工资的 40 倍。
参考观研天下发布《2018年中国健康保险市场分析报告-行业运营态势与发展趋势研究》
越南健康保险的自愿组成部分于 1994 年实行，主要覆盖职工的家属、农民、个体经营者和学生。约 11％的居民购买了这项保险，其中绝大多数是学生和学童，因此也有人称自愿健康保险为学生健康保险。学生健康保险由越南社会保障局统领，各省自行管理，决定保险费。2011 年平均保费约为 8 万挪威克朗（约 4 美元）。各省与学校签订合同，向学生出售保险，保险收入的 5%分配给行政管理，60%用于住院治疗，剩下的35%转回学校提供初级保健服务。
（2）成效及存在的问题。越南儿童健康保险改善了儿童健康结果，各级公共系统的门诊服务和入院服务利用率大幅增加。研究发现，越南儿童健康保险政策实施后，二级公立医院的住院和门诊护理人数大幅增加，同时三级医院的使用有所减少。可见，越南儿童健康保险起到了安全网的作用，并通过减少使用昂贵的三级保健来提高卫生系统的效率。但也有研究显示，健康保险并未明显减少个人现金卫生支出，因为可以观察到参保者增加使用私人设施的情况。
4.德国
德国医疗保健系统的特点是公共非营利性法定健康保险（SHI）和营利性私人健康保险（PHI）共存。一般来说，雇员及其失业家属（儿童和配偶）是法定健康保险的强制性成员。公务员、个体户和高收入者可以选择退出法定健康保险，为自己和家人购买私人健康保险。
（1）儿童健康保险政策。德国《社会法典》规定，法定健康保险遵循“免费联动保险原则”，实行家庭参保制度，一个家庭中一位工作者加入法定健康保险，那么其子女和失业配偶有权跟随在参保人的名下免费享受健康保险。如果儿童的父母均参加了法定健康保险，那么儿童将有权选择父亲或母亲所在的保险公司免费享受保险。由于儿童健康保险的获得主要跟随父母，因此本文将德国儿童健康保险称为“社会儿童健康保险模式”。德国法定健康保险费用由法定健康保险基金进行支付，法定健康保险基金的来源主要是参保者缴费（其中一半由雇主支付，一半由雇员支付），少部分来源于一般政府收入。在城市，儿科医生在儿童 12 岁前提供保健服务，12 岁后由全科医生照顾。儿童和青少年时期的所有诊断和治疗服务都是免费的，直到教育结束，被法定（85%）或私人（15%）的健康保险覆盖。治疗服务包括心理治疗、理疗、言语治疗和职业治疗。
（2）成效及存在的问题。过去 50 年，德国 5 岁以下儿童死亡率从 8.5‰下降到 3.9‰，且直到成年初期，死亡率呈下降趋势。研究显示，没有发现与父母的低收入相关的负面影响随着儿童的年龄而逐渐积累，社会经济较差的儿童更易受到“客”观测量的健康问题(1期总第)的影响，除了肥胖。可见，德国儿童健康保险能在一定程度上实现卫生资源配置公平。然而，德国的法定健康保险并未将其他易受伤害的儿童人口，如生活在贫困线以下的儿童和生活在功能失调家庭的儿童包含在保险范围内。根据免费联动保险原则，儿童保险的开始和终止均是跟随家庭投保者，当家庭投保者无力投保时，儿童保险随之终止。根据德国的收入标准，约有 16%的儿童生活在贫困之中。
二、对我国儿童健康保险政策的主要启示
1.儿童健康保险应首先考虑覆盖低年龄的贫困家庭儿童
从四国的经验来看，无论以何种形式开展儿童健康保险，均得到了一定成效。无论是全覆盖的儿童健康保险还是覆盖部分儿童的健康保险，贫困家庭的儿童都是健康保险的最迫切需要者。然而，我国还没有为儿童单独设立的社会健康保险，且目前的社会健康保险对儿童参保没有特别的优惠政策。2012 年我国 5 岁以下儿童人均经常性卫生费用为 2274.6 元，其筹资来源主要为家庭卫生支出。全国经常性卫生费用筹资结构对比发现，社会医疗保险方案在儿童卫生费用中所占比重（14.02%）显著低于社会医疗保险在全国卫生总费用中的比重（31.84%）。我国有学者对医院病案数据分析发现，住院儿童以学龄前儿童居多，呼吸系统疾病占发病总数的绝大多数；人均住院费用最高的为新生儿，主要与新生儿畸形和新生儿免疫系统弱有关。也有研究发现，健康保险对学龄前儿童健康促进作用更为显著。所以儿童健康保险应重点关注低年龄儿童。
2.制定相应的法律，明确落实相应责任
以法律形式来规范儿童健康保险并具体明确各方责任，能使其更加有效、健康的运行。目前，我国一些地方根据自身情况设立了当地的儿童健康保险，但各地保险政策各不相同，没有科学统一的实施政策，没有一部法律涉及儿童医疗保障问题。可以借鉴四国的方式，通过立法对儿童健康保险的目标、对象、范围、拨款方案、筹资机制和服务质量等进行规定，明确各方相应责任。
3.儿童健康保险可采取与成年人联保等措施实现强制参保
国际经验显示，儿童参保与否取决于父母的健康保险意识和经济状况，如果父母健康意识或家庭经济状况较差，儿童就很可能无法参保。19 世纪 50 年代，我国职工以及农民的未成年子女有享受一定比例医疗保障的权利，享受劳保医疗的职工子女可报销 50% 的医药费用。然而随着我国医疗保险制度的改革，这一部分内容被取消。我国目前的城镇居民健康保险和新型农村合作医疗对儿童都是纳入覆盖范围的，但是没有相应的强制参保规定，也没有相应的优惠参保政策，儿童参保与否完全取决于父母的意愿。对此，可借鉴德国和荷兰的做法，实施与成年人联保制度，将儿童与其父母健康保险相关联，如果其父母之一参加健康保险，那么儿童有权免费享受健康保险，这有助于扩大儿童健康保险参保率。此外，我国有完善的人口登记制度，实现儿童强制参保有一定可行性。
4.儿童健康保险应以政府投入为主，可适当引入个人投入
儿童作为弱势群体，国家对其健康保障有着不可推卸的责任。荷兰、美国和越南的儿童健康保险均以政府投入为主，体现政府责任，确保儿童卫生服务利用公平。德国虽以雇主和职工缴纳的法定健康保险基金作为儿童健康保险主要投入，但是政府对基金统一支配，所有儿童全部覆盖，能很好调节健康保险获得的公平性。目前，我国对儿童参保没有设立优惠政策，为了改变这种现状，应加大政府对儿童健康保险的投入力度，同时为了减轻政府负担，也为了加强家庭对儿童健康的重视程度，可以让家庭承担部分保险费用；还可借鉴四国的做法，设立单独的儿童社会健康保险制度；或者借鉴美国、德国的方式，由政府为儿童从商业保险公司购买健康保险，这都将有利于儿童健康保险的健康发展。
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