2017 年年末，保监会对拟修订的《健康保险管理办法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）公开征求意见。
其实，《健康保险管理办法》修订的背后，是健康保险保费收入由 2006 年的 377 亿元，占人身险业务的 9.13%、总体保费收入的 6.68%，增长到 2016 年 的 4042.50 亿 元， 占 人 身 险 业 务的 18.18%、总体保费收入的 13.06%。在健康保险保费收入十余年来保持 26.77% 平均增速的同时，国家赋予了商业健康保险更多的使命。2014 年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提出“要使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥‘生力军’作用”。
图表：健康保险
图表来源：公开资料整理
因此，为加速推进“健康中国” 建设，规范健康保险市场，更好地发挥健康保险“生力军”的作用，保监会发布了《健康保险管理办法（征求意见稿）》，从经营管理、产品管理、销售管理等方面进行了修订，鼓励健康保险与健康管理相结合，并加强与医保的合作。
可以说，运行十余年的《健康保险管理办法》的修订顺应了时代发展的需要，并将在新的形势下助力健康保险的发展。这也意味着健康保险的新“玩法”将促使其再升级，并迎来新的春天。
一、亮点纷呈
首先，《征求意见稿》在总则健康保险的种类里新增了“医疗意外保险”，并将部分医疗行为导致的意外事故纳入了保障范围。同时，第二条、第五条把“康复”与“医疗”并列，将康复等机构纳入了保障范围，进一步诠释了“大健康”的概念。
其次，《征求意见稿》对保险公司经营管理、产品管理和销售管理作出多项修订。在经营管理方面，明确养老保险公司经保监会批准可以经营健康保险，从而赋予专业养老保险公司与人身保险公司和专业健康保险公司同等地位。同时，其他保险公司由保监会“核定” 改为“批准”才可经营短期健康业务，强化了保监会的市场准入管理。
此外，《征求意见稿》还拓展了经营健康保险业务的资格条件，要求非健康保险公司须成立专门的“健康保险事业部”，同时明确要求保险公司配备具有医学教育背景等的管理和技术人员。
在产品管理方面，第十五条将长期健康保险犹豫期从“不低于 10 天” 延长至“不低于 15 天”，进一步保障投保人合法权益。对于短期健康保险，规定其费率浮动范围不超过基准费率的 30%。保险公司可以针对被保险人的风险情况、自身风险管理水平，合理确定具体保险费率，但不得基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动。
同时，保险公司可以同被保险人约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件，而不再是保险公司单方面在医疗保险产品中约定。新增的第二十五条规定被保险人如果同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保单，可以自主决定理赔申请的顺序。
另外，《征求意见稿》还提出医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜和利用互联网等信息技术简化理赔流程，提升服务效率。
在销售管理方面，《征求意见稿》取消了“在医疗机构场所内销售健康保险产品”的限制，但同时明确禁止保险公司在销售健康保险产品时强制搭配其他产品销售。新增的条款明确基因检测资料不得作为核保条件，也不得要求投保人提供。
为防止销售误导，《征求意见稿》规定，对于投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释 ；承保团体健康保险，应当以书面或者口头等形式告知每个被保险人其参保情况以及相关权益。
参考观研天下发布《2018-2023年中国健康保险产业市场现状规划调查及未来前景趋势研究报告》
最后，《征求意见稿》新增第六章“健康管理服务与医保合作”，鼓励保险公司融入健康管理服务，加强与医疗机构的合作，并通过费率调节等风控手段进行医疗控费，帮助缓解医患矛盾纠纷问题。具体来说，《征求意见稿》要求保险公司提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失，但同时也限定了健康保险产品提供健康管理服务分摊的成本不得超过净保险费的 20%。同时，《征求意见稿》还鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。
二、补齐多条“短板”，回归保障
本次修订贯彻了“保险业姓保”的原则，突出了健康保险的风险管理和保障功能。其中，多条备受人们关注的“短板”已补齐。具体来看，一是新增“提升人民群众健康保障水平”，突出了健康保险保障的基本功能和属性。二是将疾病保险的定义由“给付保险金”修改为“提供保障”，从概念上引导健康保险回归保障。三是新增加的第三条为健康保险的定位下了定义，作为国家医疗保障体系的重要组成部分，健康保险应当坚持健康保险的保障属性，提升保障水平。四是新增“长期护理保险保险期间不得低于 5 年”，要求保险业提供长期保障服务。五是新增“护理保险不得以日常生活能力障碍引发护理
需要之外的情况作为给付条件”，这从根本上禁止了理财型护理保险的出现。除了上述的补齐措施，还有以下三点值得关注。
1、加强消费者权益保护
消费者权益保护是贯穿《健康保险管理办法》的基本原则。《征求意见稿》进一步加强了消费者的保护。
在前述内容之外，《征求意见稿》新增了多条消费者权益保护措施。一是对投保人和受益人的隐私保护，二是新增投保团体的风险情况和自身风险管理水平等短期团体健康保险费率调整因子，三是规定“含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时，保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利”，四是明确“疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年”，五是强调“经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由外，保险公司不得拒绝提供”。
可以说，《征求意见稿》从经营、产品和销售等各个流程强化了对消费者权益的保护，改进健康保险服务。
2、推进健康管理服务与医保合作《征求意见稿》新增第六章“健康管理与医保合作”，从事前、事中和事后全流程推进健康风险管理和保险保障，是本次修订最大的亮点，也是大家关注的焦点。
其中，“保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同”、“保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务”等规定，都是在鼓励保险公司从事专业健康管理服务。
另外，保险公司在经营中还能积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控所起的作用，降低不合理的医疗费用支出。
其实，推进健康管理，加强与医疗机构的合作，一直是保险公司布局健康产业的重要路径，在健康保险业务规模逐年攀升的情况下，如何介入医疗服务行为日益成为保险业重要的课题。
3、深度融合保险科技
随着时代的发展，保险和新技术深度融合已成为必然趋势，保险科技也从金融科技中独立出来。
此次《征求意见稿》也在鼓励健康保险深度融合保险科技方面多有着墨。在产品销售上，鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障 ；在理赔服务上，提出“对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率”。
其实，区块链、大数据、生物科技等技术已经在保险业中逐渐应用开来，《征求意见稿》的引导将进一步加速保险科技的应用。
三、两点，未来仍需突破
展望未来，在新“玩法”的引导和推动下，健康保险将再上一个新台阶。不过，未来的健康保险仍需要在以下两点有所突破，这样才能更好地发挥“生力军”的作用。
1、允许和规范开发分红型和万能型健康保险
当前，我国医疗保险、疾病保险开发分红型和万能型产品还存在诸多限制。相对于传统的普通型保险产品，分红型、万能型等新型保险产品虽然相对复杂、风险更高，但在我国严格的新型产品精算管理规定之下，分红型、万能型产品也能符合部分消费者保障和理财的双重需求。
2016 年以来，试点的个人税收优惠型商业健康保险，也是采用了“医疗保险 + 万能险”的产品形式，在被保险人权益保障方面取得了良好效果。下一步，建议稳步放开和规范分红型、万能型健康保险产品的设计，不断丰富健康保险产品。
2、逐步探索基因检测在健康保险中的应用
这一次，《征求意见稿》明确保险公司销售健康保险产品不得非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不得要求投保人提供，同时也不得以被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。
禁止使用基因检测资料可能出于保护隐私、防止基因歧视，以及基因检测技术的安全性尚未得到充分保证的缘故。但随着基因检测科技的发展，未来基因技术将在健康管理和保险服务中担当重要的角色。
近年来，“保险 + 基因”模式的新产品层出不穷。例如，2015 年众安保险和华大基因合作打造的国内首款互联网基因检测保险计划——知因保，光大永明人寿与博奥颐和合作开发的健康管家服务产品——光因保，等等。
未来，《健康保险管理办法》的修订应考虑科技发展的前瞻性，适时适度放开对基因检测的应用。
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