国家医保局、人力资源社会保障部两部门印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

2019-08-22 01:55

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        各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、人力资源社会保障厅（局）：

        按照党中央、国务院决策部署，为进一步提高参保人员用药保障水平，规范医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件要求，按照《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，国家医保局、人力资源社会保障部组织专家调整制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。

        《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。《药品目录》分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明；西药部分包括了化学药品和生物制品；中成药部分包含了中成药和民族药；协议期内谈判药品部分包括了尚处于谈判协议有效期内的药品；中药饮片部分包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围。为提高医保基金的使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付范围进行了限定。

        现将《药品目录》印发给你们，请遵照执行，并就有关事宜通知如下：

        一、严格支付管理

        各省级医疗保障部门和人力资源社会保障部门要加强指导、做好统筹协调，逐步推进省域范围内医疗保险、工伤保险和生育保险药品管理政策趋向统一。对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品，以及有仿制药的协议到期谈判药品，医疗保障部门原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准。

        各统筹地区医疗保障部门应在省级医疗保障部门的指导下，根据医保基金的负担能力和管理要求，制定《药品目录》甲乙类药品相应的支付办法。对规定有限定支付范围的药品，要制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。

        参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。

        二、明确地方权限

        各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

        对于经国家有关部门批准上市的民族药品，可由各省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省（区、市）基金支付范围。各省调整民族药品的情况应报国家医保局备案后向社会公开。

        《药品目录》中的中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生的。对于其他有国家或地方标准的中药饮片，可由各省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省（区、市）基金支付范围，但不得增加目录中规定的不予支付的饮片。

        对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，可由省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序，制定纳入本省（区、市）基金支付范围的医院制剂目录，并按照有关规定限于特定医疗机构使用。

        《药品目录》中的中药饮片、各省（区、市）调整的民族药品、中药饮片和医院制剂的支付管理办法由省级医疗保障部门自行制定。

        三、做好落地实施

        各省级医疗保障部门要及时按规定将《药品目录》内药品纳入当地药品集中采购范围，并根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，及时更新完善信息系统药品数据库，建立完善全国统一的药品数据库，实现西药、中成药、中药饮片、医院制剂的编码统一管理。

        各统筹地区要结合《药品目录》管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，完善智能监控系统，将定点医药机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。

        四、谈判准入药品

        国家医保局将对经专家评审确定的拟谈判药品按相关程序进行谈判，达成协议的纳入医保基金支付范围，具体名单及相关要求另行发布。

        各地在《药品目录》组织落实过程中，遇有重大问题应及时分别向国家医保局、人力资源社会保障部报告。本目录自2020年1月1日起正式实施，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）同时废止。

        附件：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

凡例

        《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。

        “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。

        一、目录构成

        （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个。

        （二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。

        （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。

        （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。

        二、编排与分类

        （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

        （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。

        三、名称与剂型

（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。

        （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型见下表：

合并归类的剂型包含的具体剂型

（九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。

        （十）除谈判药品外，《药品目录》收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名称中主要化学成分部分与
《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品。通用名中包含罗马数字的药品单独列出。

        （十一）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：
1.西药部分第179号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。

        2.西药部分第726号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。

        3.西药部分第1093号“青蒿素类药物”是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

        4.西药部分第1149号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”包括的品种见下表：

序号药品名称序号药品名称

序号	药品名称	序号	药品名称
1	氨酚伪麻胶囊	29	复方氨酚美沙糖浆
2	氨酚伪麻颗粒剂	30	复方氨酚那敏颗粒
3	氨酚伪麻美芬胶囊	31	复方氨酚葡锌片
4	氨酚伪麻美芬片	32	复方酚咖伪麻胶囊
5	氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)	33	复方氢溴酸右美沙芬糖浆
6	氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚伪麻片	34	复方锌布颗粒剂
7	氨酚伪麻美芬片（Ⅲ)	35	复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊
8	氨酚伪麻那敏胶囊	36	复方愈创木酚磺酸钾口服溶液
9	氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）	37	复方愈酚喷托那敏糖浆
10	氨酚伪麻那敏片	38	咖酚伪麻片
11	氨酚伪麻那敏溶液	39	美酚伪麻片
12	氨咖麻敏胶囊	40	美敏伪麻口服液
13	氨咖愈敏溶液	41	美愈伪麻胶囊
14	氨麻苯美片	42	美愈伪麻口服溶液
15	氨麻美敏口服溶液剂	43	美愈伪麻口服液
16	氨麻美敏片	44	喷托维林氯化铵片
17	氨麻美敏片（Ⅱ）	45	喷托维林氯化铵糖浆
18	氨麻美敏片（Ⅲ）	46	扑尔伪麻片
19	贝敏伪麻片	47	双扑伪麻颗粒
20	布洛伪麻分散片	48	伪麻那敏胶囊
21	布洛伪麻胶囊	49	右美沙芬愈创甘油醚糖浆
22	布洛伪麻颗粒剂	50	愈创维林那敏片
23	布洛伪麻片	51	愈酚喷托异丙嗪颗粒
24	酚咖麻敏胶囊	52	愈酚维林片
25	酚咖片	53	愈酚伪麻片
26	酚麻美敏胶囊	54	愈美胶囊
27	酚麻美敏片	55	愈美颗粒剂
28	酚美愈伪麻口服液	56	愈美片

四、限定支付范围

（十二）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。

        （十三）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

        1.“备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

        2.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

        3.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

        （十四）协议期内谈判药品部分的“备注”规定该药品的限定支付范围、规格及支付标准，支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。

        （十五）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

        （十六）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

        （十七）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。

        国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。

        （十八）参保人员使用西药部分第254-266号“胃肠外营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。

        (十九）参保人员使用西药部分“肠内营养剂”第1206-1219号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。

        （十九）中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

        五、其他

        （二十）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。